<ご確認事項>
*被共済者番号
半角でご入力ください。【例】99999999
*被共済者名
姓 名
全角でご入力ください。
*ご請求共済商品
傷害共済
疾病入院特約
生命傷害共済
経営者医療共済
従業員医療共済
従業員弔慰金共済
弔慰金共済
がん総合共済
がん医療共済
ご請求される共済商品を選択してください。(複数選択可)
*原因1
ケガ
病気
がん
*原因2
通院
入院
手術
死亡
(複数選択可)
*発生日および起因日
※ケガのご請求の場合は発生日を ※病気のご請求の場合は入院開始日を ※がんのご請求の場合は入院開始日または通院開始日を(がん共済のみ) ※手術のみのご請求の場合は手術日を(経営者医療共済のみ) ※死亡のみのご請求の場合は死亡日を
*状況
【記入例】
・仕事で現場に移動する時、信号停止していたら後ろから追突された。○○警察に届けた。
・自宅階段を踏み外して転倒。右ひざを強打した。
※ケガの場合は発生場所、状況、受傷部位、交通事故(届けの有無)および治療内容をできるだけ詳しくご入力ください。(病気の場合は入力の必要はありません。)
*傷病名
ケガの場合、『右肘靭帯損傷』『ろっ骨骨折』など
病気の場合、『右目白内障』『肺炎』『肝臓がん』など
*治療の状況
治療中
治ゆ
*医療機関名
他()件
*加入番号
事業所名
*代表者名(契約者名)
*フリガナ
*電話番号
--
半角でご入力ください。【例】052-999-9999
*連絡者(申請者)
代表者(契約者)
本人
同妻
その他
その他を選択した場合のみ、全角でご入力ください。
*申請者連絡先
半角でご入力ください。【例】090-0000-0000
日中連絡のつく電話番号をご入力ください。
*メールアドレス
半角でご入力ください。【xxxxx@xxxxxx.xx.xx】
*確認用メールアドレス
確認のため、メールアドレスをもう一度ご入力ください。
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