共済事故発生内容

*被共済者番号

半角でご入力ください。【例】99999999

*被共済者名

姓   名 

全角でご入力ください。

*ご請求共済商品

ご請求される共済商品を選択してください。(複数選択可)

*原因1

*原因2

(複数選択可)

*発生日および起因日

※ケガのご請求の場合は発生日を
※病気のご請求の場合は入院開始日を
※手術のみのご請求の場合は手術日を(経営者医療共済のみ)
※死亡のみのご請求の場合は死亡日を

*状況

全角でご入力ください。

【記入例】

・仕事で現場に移動する時、信号停止していたら後ろから追突された。○○警察に届けた。

・自宅階段を踏み外して転倒。右ひざを強打した。

※ケガの場合は発生場所、状況、受傷部位、交通事故(届けの有無)および治療内容をできるだけ詳しくご入力ください。(病気の場合は入力の必要はありません。)

*傷病名

全角でご入力ください。

【記入例】

ケガの場合、『右肘靭帯損傷』『ろっ骨骨折』など

病気の場合、『右目白内障』『肺炎』『肝臓がん』など

*治療の状況

*医療機関名

他()件

共済契約者情報

*加入番号

半角でご入力ください。【例】99999999

事業所名

全角でご入力ください。

*代表者名
(契約者名)

姓   名 

全角でご入力ください。

*フリガナ

姓   名 

全角でご入力ください。

*電話番号

半角でご入力ください。【例】052-999-9999

*連絡者
(申請者)

その他を選択した場合のみ、全角でご入力ください。

*申請者連絡先

半角でご入力ください。【例】090-0000-0000

日中連絡のつく電話番号をご入力ください。

*メールアドレス

半角でご入力ください。【xxxxx@xxxxxx.xx.xx】

*確認用
メールアドレス

確認のため、メールアドレスをもう一度ご入力ください。

  

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