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愛知県内に事業場のある法人・個人事業所用

愛知県内に在住または在勤者用

※上記以外の方はお申込みできません。

がん総合共済・がん医療共済

経営者医療共済・弔慰金共済 ※法人・個人事業所のみ

生命傷害共済

傷害共済（疾病入院特約） ※法人・個人事業所のみ

従業員医療共済・従業員弔慰金共済 ※法人のみ

弔慰金共済

人

※資料の発送部数の確認のため必要となります。

当組合に加入していない

既に当組合に加入している

名

※事業所名と従業員数は、上記「希望する資料」で「愛知県内に事業場のある法人・個人事業所用」を選択した場合にご入力ください。

姓　　　名　

全角でご入力ください。

姓　　　名　

全角でご入力ください。

－－

半角でご入力ください。【例】052-999-9999

半角（ハイフン入り）でご入力ください。自動で住所が入力されます。【例】450-0000

全角でご入力ください。

代表者（契約者）

配偶者

その他

その他を選択した場合のみ、全角でご入力ください。

－－

半角でご入力ください。【例】090-0000-0000

日中連絡のつく上記以外の電話番号をご入力ください。

半角でご入力ください。【xxxxx@xxxxxx.xx.xx】

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