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傷害共済

重要事項説明(共済金をお支払いできない主な場合)

<傷害共済・疾病入院特約共通>
共済契約者、被共済者または共済金受取人の故意または重大な過失による場合
被共済者の犯罪行為または闘争行為による場合
被共済者の精神障害または薬物依存を原因とする場合
被共済者の泥酔の状態を原因とする場合
被共済者の刑の執行または拘留もしくは入監中に生じた場合
地震、噴火、津波その他の天災地変による場合
戦争、内乱、テロ、暴動その他の変乱による場合
核燃料物質関係の特性に起因する場合
医療機関以外で治療を受けた場合(例えば、はり、灸、マッサージなど)
介護保険法に定める介護サービスの利用による場合
共済掛金が未納の場合
当組合の事業の利用につき不正行為のあった場合
給付事由の発生から3年以内に共済金の請求に必要な書類の提出がなかった場合
事実の照会について正当な理由なく回答せず、調査の同意を拒んだ場合
<傷害共済>
被共済者の自殺
被共済者の脳・心疾患、その他の病気または心神喪失を原因とする事故による傷害死亡
被共済者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故による場合
被共済者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故による場合
被共済者が道路交通法等の法令の重大な違反となる運転をしている間に生じた事故による場合
被共済者が、車両の運転者が酒気を帯びていることを知りながら、当該車両に同乗している間に生じた事故による場合
被共済者の妊娠、出産、流産等の医療処置およびこれにより生じた場合
頚腕症候群(いわゆる「むち打ち症」を含む。)および腰痛症候群(これら症候群には骨折、脱臼を含まない。)で既往症ならびに当該身体部位における共済金支払履歴がある場合
責任開始日から1年以内の病気による死亡
責任開始日前に発生したケガまたは病気(医学的に関連があるものを含む。)によるもので、責任開始日から2年以内の病気による死亡
日本国外で生じたケガ(ただし、死亡の場合は病気による死亡扱いとする。)
責任開始日前にすでに発生したケガによるもの
共済期間内に発生したケガの診療開始日から1年を経過後、そのケガを直接の原因とした死亡
<疾病入院特約>
外傷を原因とした入院中に病気を発症し、その発症が外傷の治療と因果関係があると認められた場合

重要事項説明(共済金のお支払いが制限される主な場合)

<傷害共済>
すでに存在していた障害または病気の影響によりケガが重大となった場合
既往症、現症または既存障害がケガの発生の起因となった場合
同一の原因で複数の被共済者に発生した給付事由による共済金の総額が5,000万円を超える場合
ケガの通院治療中に自己都合により連続して30日間以上の未治療期間がある場合
ケガによる死亡において、死亡原因となったケガによる入院等の共済金の支払いがある場合
外傷により、局部に神経症状を残した場合で、請求総額が後遺障害を含めて傷害共済30万円、傷害共済継続Ⅰ型・傷害共済継続Ⅱ型・傷害共済Ⅲ型15万円を超える場合(局部に神経症状を残した場合の傷病例は、1.打撲・捻挫・挫傷 2.むちうち損傷 3.凍結肩(五十肩) 4.急性腰痛症等をいう。詳細は約款別表に記載しています。)
※なお加入後、頚腕症候群(いわゆる「むち打ち症」を含む。)および腰痛症候群(これら症候群には骨折、脱臼を含まない。)に該当するケガによる共済金の支払いを受けられた場合、以降同様のケガでの支給は受けられません。
ケガの治療中に、同一または複数の医療機関で、同じ日に2回以上治療を受けた場合
<疾病入院特約>
傷害共済のケガによる入院共済金が支払われる期間に病気で入院した場合
病気による治療中に、同一または複数の医療機関で、同じ日に2回以上治療を受けた場合
被共済者が同一の病気または異常分娩(異なる病気であっても医学的に関連があるものを含む。)を原因として2回以上入院した場合は、1回の入院とみなします。ただし、病気による入院共済金(疾病入院特約の見舞金を含む。)が支払われる最後の入院の退院日の翌日から180日経過後に開始した入院については、新たな入院とみなします。
1回の入院において、病気による手術共済金の給付事由に2回以上該当する場合(退院祝金および見舞金も同様とする。)
医学的に関連があるものの例
①肝炎から肝硬変、肝臓癌への進行する疾病に代表される一連の経過をたどって発症するもの
②糖尿病による合併症に代表される基礎疾患があることにより発症するもの
③抗凝固薬の使用により出血が起こりやすくなることに代表される治療由来のもの

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