<ご確認事項>
*資料の種類(複数選択可)
愛知県内に事業場のある法人・個人事業所用
愛知県内に在住または在勤者用
※上記以外の方はお申込みできません。
*共済商品(複数選択可)
がん総合共済・がん医療共済
経営者医療共済・弔慰金共済 ※法人・個人事業所のみ
生命傷害共済
傷害共済(疾病入院特約) ※法人・個人事業所のみ
従業員医療共済・従業員弔慰金共済 ※法人のみ
弔慰金共済
*ご加入予定人数
人
※資料の発送部数の確認のため必要となります。
加入状況
当組合に加入していない
既に当組合に加入している
事業所名・従業員数
名
※事業所名と従業員数は、上記「希望する資料」で「愛知県内に事業場のある法人・個人事業所用」を選択した場合にご入力ください。
*代表者名(契約者名)
姓 名
全角でご入力ください。
*フリガナ
*電話番号
--
半角でご入力ください。【例】052-999-9999
*郵便番号
半角(ハイフン入り)でご入力ください。自動で住所が入力されます。【例】450-0000
*住所1(市区町村)
(市区町村)
住所2(番地・建物名など)
(番地・建物名など)
*連絡者(申請者)
代表者(契約者)
配偶者
その他
その他を選択した場合のみ、全角でご入力ください。
申込者連絡先
半角でご入力ください。【例】090-0000-0000
日中連絡のつく上記以外の電話番号をご入力ください。
*メールアドレス
半角でご入力ください。【xxxxx@xxxxxx.xx.xx】
*確認用メールアドレス
確認のため、メールアドレスをもう一度ご入力ください。
*今回の資料請求のきっかけ(複数回答可)
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